Bij het ontslag van een patiënt zijn heel wat mensen betrokken: arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist en psycholoog werken vaak al lang op voorhand naar het ontslagmoment toe, door de patiënt te informeren en klaar te stomen voor de dag dat hij het ziekenhuis verlaat. Daarnaast zijn een aantal ziekenhuismedewerkers heel specifiek met ontslagmanagement bezig. De maatschappelijk werker begeleidt de patiënt als hij na zijn opname nood heeft aan thuiszorg of als hij naar een instelling moet. Verder heeft het UZA twee transfercoördinatoren: Patrick Gillis, verpleegkundige-transfercoördinator, en Ken Verheyden, maatschappelijk werker-transfercoördinator.
Wat doen jullie als transfercoördinator voor de patiënt?
Gillis: ‘Wij proberen de overgang naar de thuissituatie of een ander centrum vlotter te laten verlopen, vooral voor patiënten die in een complexe situatie zitten. Denk maar aan een oudere dame die voordien al nauwelijks zelfredzaam was, een lelijke val maakt en tijdens de opname ook verward blijkt. Zo’n patiënt stuur je niet gewoon naar huis. Op dat moment contacteer ik de juiste zorgverleners, zowel in als buiten het UZA, en speel een coördinerende rol, altijd in nauw overleg met de maatschappelijk werker. Welke middelen zijn nodig voor die patiënt? Wie moeten we allemaal inschakelen? Soms nodig ik de thuisverpleegkundige hier uit om te tonen hoe ze een patiënt moet verzorgen. Als transfercoördinator ben ik de figuur op de achtergrond bij wie alle draden samenkomen. De maatschappelijk werkers zijn daarbij mijn ogen en oren in het ziekenhuis. Vaak zijn zij het die signaleren dat een patiënt extra begeleiding nodig heeft. ’
Verheyden: ‘Ik richt mij niet op de individuele patiënt , maar werk meer op lange termijn. Zo leg ik contacten met allerlei externe partners om tot een betere samenwerking te komen: woon- en zorgcentra, revalidatiecentra, thuiszorgdiensten, mutualiteiten, palliatieve netwerken ... Knelpunten signaleer ik aan de ziekenhuisdirectie, waarna we tot een oplossing proberen te komen.’
Wat zijn typische knelpunten?
Verheyden: ‘Voor bepaalde patiënten vinden we maar heel moeilijk plaats in een revalidatiecentrum. Bijvoorbeeld dialysepatiënten of mensen die beademing nodig hebben. Als die na een ongeval of een operatie moeten revalideren, is dat niet vanzelfsprekend.'
Kelly Beterams, maatschappelijk werker: ‘Ook bejaarde patiënten die niet geopereerd zijn maar die na hun opname wel tijdelijk extra hulp nodig hebben, kunnen vaak niet terecht in een revalidatiecentrum. Ook al hebben die mensen soms precies dezelfde hulp nodig als bejaarden die wel een operatie hebben gehad.’
Hoe lossen jullie zoiets op?
Gillis: ‘Soms krijg je instellingen over de brug door heel concreet te bekijken wat het probleem is en mee te zoeken naar een praktische oplossing. Met voorlichting raak je vaak een heel eind. Zo organiseert de UZA-directie halfjaarlijks een minisymposium voor externe zorgverleners rond een specifiek thema, bijvoorbeeld wondzorg of de verzorging van hiv-patiënten. Op dat moment geef je niet alleen informatie, je legt ook contacten.’
Ik neem aan dat zo’n ontslagvoorbereiding soms een werk van lange adem is?
Gillis: ‘Ja, een moeilijk ontslag regel je niet zonder slag of stoot. Stel: een patiënt lijdt aan een slepende ziekte, wordt opgenomen met nieuwe verwikkelingen en is vanaf dan bedlegerig en afhankelijk van sondevoeding en beademing. Op dat moment zit die familie met allerlei vragen en twijfels. Kunnen wij ons familielid nog wel thuis houden? Kunnen wij dat wel aan? Hoe gaan we dat praktisch bolwerken? Zoiets vergt heel wat begeleiding door de maatschappelijk werker, terwijl ik mee de praktische kant ondersteun. Wat wil de patiënt zelf? Kunnen we bijkomende zorg aan huis organiseren? Zijn er eventueel familieleden of vrienden die kunnen helpen? Wat zijn de financiële mogelijkheden? Dat proces duurt soms weken en de aanvaarding van de nieuwe situatie is minstens even belangrijk als de praktische ondersteuning.’
Beterams: ‘Voor patiënten en hun familie is het ook niet altijd gemakkelijk om onze begeleiding te aanvaarden. Ze moeten al met een ziekte of beperking leren leven, en dan komen wij ook nog eens advies geven over hoe ze hun thuissituatie het best organiseren.’
Hoe slaag je erin om alle violen gelijk te stemmen?
Gillis: ‘Dat lukt alleen door veel te communiceren. Je moet voortdurend overleggen met de zorgverleners in en buiten huis. Soms zit ik tegelijk met de familie, de maatschappelijk werker, de huisarts, de behandelende arts, de thuisverpleegkundige en de thuiszorgcoördinator aan tafel. Een ontslag regelen is vaak een puzzel. De ene keer heb je maar twee stukjes nodig, de andere keer een heleboel.’
Hebben jullie na het ontslag nog contact met de patiënt?
Gillis: ‘Na verloop van tijd informeer ik vaak hoe het is gegaan, meestal via de thuisverpleegkundige. Zo hoor je het ook als het een keer niet goed is verlopen. Dat is niet leuk, maar je leert er uit.’
