‘Coma lijkt van buitenaf erg op slaap’, zegt dr. Ingrid Baar. ‘Er is een gedaald bewustzijn en een verminderde aandachtsfunctie. Alleen is een comateuze patiënt niet wekbaar en is er geen interactie met de omgeving.’ In het geval van een natuurlijk coma is die toestand spontaan opgetreden, bijvoorbeeld door hersenbeschadiging. Een kunstmatig coma wordt doelbewust tot stand gebracht met behulp van slaapmiddelen en pijnstillers.
Hoe wordt zo’n patiënt opgevolgd?
‘Coma is geen diagnose waarmee patiënten op intensieve zorg terechtkomen. Ze belanden hier met een hartstilstand, een hersentrauma na een ongeval, een hersenbloeding of een ander bloedvatprobleem in de hersenen, auto-intoxicatie door geneesmiddelen, een langdurig verlaagde bloedsuikerspiegel … Die patiënten zien wij niet als “comapatiënten” – we proberen hen zo snel mogelijk stabiel te krijgen en alle orgaanfuncties intact te houden. En we doen er alles aan om hen niet-comateus te laten overleven.’
Hoe verloopt de opvolging bijvoorbeeld bij een patiënt met een hartstilstand?
‘Tijdens de hartstilstand krijgen de hersenen geen zuurstof meer. Dat leidt tot bewustzijnsverlies. Als de doorbloeding niet snel hersteld wordt, ontstaat hersenschade – en die is onomkeerbaar. Daarom is snelle reanimatie zo belangrijk. Na de reanimatie blijven veel patiënten in coma. Door de hartstilstand hebben de hersenen een eerste klap gekregen. Samen met de cardiologen doen we er alles aan om een tweede klap te vermijden. De cardioloog onderzoekt de patiënt en behandelt hem meteen. Werd de hartstilstand veroorzaakt door een dichte kransslagader, dan wordt die in het kathlab meteen opengemaakt. Op intensieve zorg krijgt de patiënt beademing en slaapmedicatie en houden we zijn lichaamstemperatuur onder 36 graden. Dat doen we ook omdat koorts de hersenen de gevreesde tweede klap kan toebrengen.’
Wanneer wordt bekeken of de patiënt wakker wordt?
‘Zodra de patiënt stabiel is, kijken we even wat er gebeurt als we de slaapmedicatie een half uurtje stopzetten. Wordt hij wakker, dan is dat uitstekend – blijkbaar is er geen of nauwelijks hersenschade. Vaak kan hij dan ook van de beademing af en wordt hij meteen verder behandeld op de dienst cardiologie.’
De revalidatie begint al in de acute fase, op intensieve zorg.
En als hij niet meteen wakker wordt?
‘Soms wordt hij heel woelig en verward wakker en krijgt hij spierschokken. Dan brengen we hem weer in slaap. Je weet dan dat er hersenschade is, maar nog niet hoe groot. Voor de prognose is er vooral tijd nodig: het is een kwestie van afwachten. We zetten ook onderzoeken in. Met een elektro-encefalogram (EEG) – een hersenfilmpje – screenen we de hersenactiviteit: reageert de patiënt op pijnprikkels? Deed zich na reanimatie een epilepsie voor, wat op hersenschorsbeschadiging kan wijzen? Daarnaast is er de SEPP-test: om te kijken of de zenuwbanen nog werken, prikkelen we een vinger met een elektrisch signaal. Komt dat niet in de hersenen door, dan is er ernstige schade.’
Is beeldvorming een optie?
‘Een MRI-scan is belastend en arbeidsintensief en nemen we alleen in twijfelgevallen. We leren immers ook al heel veel uit het klinisch onderzoek: als de patiënt op dag 3 na het stopzetten van de slaapmedicatie niet reageert op pijn, als de pupillen niet reageren op licht en er geen knipperreflex is, is de prognose slecht. Vertoont de patiënt wat meer reactie, is hij stabiel genoeg en geven andere onderzoeken geen zekerheid, dan doen we een MRI-scan. Die vertelt ons hoe de hersenkernen en de hersenschors eraan toe zijn en of de wittestofbanen – die de neuronen met elkaar verbinden – nog intact zijn.’
Als de patiënt wakker wordt met hersenschade, wordt dan al meteen aan revalidatie gedacht?
‘Vroege revalidatie zorgt voor sneller herstel. Daarom begint ze al in de acute fase, op intensieve zorg: het revalidatieteam probeert de spierkracht te behouden en gewrichten soepel te houden, bijvoorbeeld met bedfietsen of andere toestellen. Later wordt op de dienst neurologie bekeken wat de patiënt aankan en wordt met de ergotherapeuten en kinesitherapeuten een behandelplan opgemaakt.’
Wat als de patiënt na een week nog in coma is?
‘Dan ziet dat er meestal niet goed uit. Alleen bij een hersentrauma na een ongeval zie je wel eens dat patiënten na drie maanden nog wakker worden. Bij een hartstilstand is dat anders: als de patiënt op dag 7 nog niet wakker is, is de kans dat hij nog ontwaakt kleiner dan 1 procent.’
Dat is een harde dobber voor de familie?
‘Mijn collega’s en ikzelf gaan van bij het begin in gesprek met de familie. Als er geen uitzicht is op verbetering, hebben levensverlengende behandelingen geen zin meer. Want wat is de levenskwaliteit van een leven in comateuze toestand? Soms wil de familie de behandelingen niet stopzetten, bijvoorbeeld om religieus-culturele redenen, en wacht ze liever af. De patiënt wordt dan verzorgd op de dienst neurologie. Gaat hij verder achteruit, dan bespreken we de situatie opnieuw. Als de familie dat wil, kan de patiënt vervolgens eventueel terecht in een gespecialiseerd comaproject.’
Vaak gaat de familie wél akkoord om de behandeling stop te zetten?
‘Het is op zo’n moment heel waardevol als de familie weet dat hun naaste het ook zo had gewild – zo had onze broer niet willen voortleven. Daarom is het zo belangrijk dat mensen tijdig met elkaar over het levenseinde praten. In onze familie was dat heel normaal: ik praatte erover met mijn ouders, met mijn oma … Wat betekent levenskwaliteit voor jou? Welke wensen en voorkeuren heb je? Dat maakt het voor je naasten gemakkelijker om moeilijke beslissingen te aanvaarden.’
