Als een vrouw na een jaar proberen niet zwanger is, is onderzoek naar de vruchtbaarheid verantwoord. 'Bij de eerste raadpleging stellen we een uitgebreid dossier op', zegt prof. dr. Luc Delbeke, kliniekhoofd van het CRG. 'We informeren naar de voorgeschiedenis en stellen een aantal onderzoeken voor. Meestal is dat een bloedonderzoek bij beiden en bij de vrouw een echografie, een foto van de baarmoeder en soms een kijkoperatie. Bij de man checken we de kwaliteit van de zaadcellen aan de hand van een of twee spermastalen.'
Oorzaken van verminderde vruchtbaarheid
Veelvoorkomende oorzaken van verminderde vruchtbaarheid bij de vrouw zijn een onregelmatige of ontbrekende eisprong, slechte doorgankelijkheid van één of beide eileiders, poliepen of vleesbomen in de baarmoeder, cystevorming ter hoogte van de eierstokken en een gebrekkige slijmvorming aan de baarmoederhals, waardoor de zaadcellen niet tot in de baarmoeder en bij de eicel raken. Ook de leeftijd speelt een rol. Rond 30 jaar vermindert de vruchtbaarheid van de vrouw geleidelijk. Vanaf 37 jaar tekent die afname zich sterk af.
Verminderde vruchtbaarheid bij de man wordt meestal veroorzaakt door ontoereikende spermakwaliteit. De zaadcellen zijn niet beweeglijk of talrijk genoeg, of het aantal ideaal gevormde zaadcellen is te klein. In dat geval wordt de man doorverwezen naar de androloog, die op zoek gaat naar onderliggende oorzaken. Dat kan bijvoorbeeld een infectie van de geslachtsklieren, of spataders op de teelballen zijn. Soms blijken er geen zaadcellen in het sperma aanwezig, wat kan wijzen op afgesloten zaadleiders. 'Mannen die volstrekt onvruchtbaar zijn, vormen een heel kleine minderheid. Zelfs als het ejaculaat geen zaadcellen bevat, kunnen we die meestal nog halen uit de teelbal of de bijbal', merkt Delbeke op.
Minst belastende behandeling eerst
Op basis van de diagnose wordt een behandelingsprofiel opgesteld. Bij 10 tot 15% van de koppels is een operatie nodig, bijvoorbeeld om cystes aan de eierstokken te verwijderen of een uitgebreide vorm van spataders op de teelballen te behandelen. Een eventuele infectie van de geslachtsklieren bij de man kan worden behandeld met antibiotica.
Is er geen aanwijsbare afwijking, dan wordt in eerste instantie de meest eenvoudige en minst belastende behandeling voorgesteld. Geeft die na drie maanden geen resultaat, dan wordt op een meer ingrijpende therapie overgeschakeld. Als de vrouw al wat ouder is, wordt er sneller naar een volgende behandeling overgestapt. 'Omgekeerd proberen we jonge koppels soms wat af te remmen. Die hebben nog tijd genoeg om aan de zwaardere therapieën te beginnen', zegt dr. wet. Usha Punjabi, hoofd van het IVF-laboratorium.
Een weinig belastende behandeling is cyclus monitoring. 'Via bloedonderzoek en echografie volgen we de cyclus van de vrouw en vragen we het koppel om de avond voor de eisprong betrekkingen te hebben', legt Delbeke uit. 'De volgende morgen onderzoeken we of er zich in het slijm van de baarmoederhals genoeg beweeglijke zaadcellen bevinden. Is dat niet het geval, dan helpt het soms om de meest beweeglijke zaadcellen te isoleren en via inseminatie in de baarmoeder te brengen.' Soms is het nodig de cyclus van de vrouw te stimuleren met behulp van medicatie of inspuitingen. Ook dan wordt aan cyclus monitoring gedaan, onder meer om het risico op een meerling te beperken.
IVF: 30 % kans op succes
De meest ingrijpende techniek is in-vitrofertilisatie (IVF) of proefbuisbevruchting. Meer dan de helft van de koppels is daar vroeg of laat op aangewezen, meestal doordat er een probleem is met de eileiders, de spermakwaliteit te laag is of een zwangerschap onverklaarbaar uit blijft.
'Bij IVF worden de eierstokken van de vrouw hormonaal gestimuleerd, zodat er niet één maar gemiddeld tien eicellen kunnen worden geoogst', legt Punjabi uit. 'Daarop worden de eicellen buiten de baarmoeder in contact gebracht met zaadcellen van de man. De zo ontstane embryo's groeien een paar dagen in een speciaal groeimedium, waarna de beste opnieuw in de baarmoeder wordt geplaatst.'
Vanaf de derde poging of bij patiënten van 36 jaar of ouder kunnen twee embryo's tegelijk worden teruggeplaatst. Overtallige embryo's worden ingevroren voor eventuele latere pogingen. De kans dat daaruit een zwangerschap voortkomt, is vandaag even groot als bij een poging met een 'vers' embryo (zie artikel 'Ingevroren embryo niet langer zwakke broertje'). Per IVF-sessie is de kans op een voldragen zwangerschap gemiddeld 25%.
Voor sommige koppels volstaat klassieke IVF niet en worden meer verfijnde technieken voorgesteld. Punjabi: 'Als de spermakwaliteit heel laag is, kunnen we overgaan tot ICSI, voluit intracytoplasmatische sperma-injectie. Dan wordt één zaadcel tot in de eicel gebracht. Nog een stap verder is assisted hatching. Er wordt dan een klein gaatje in de schaal van het embryo gemaakt, waardoor het zich vlotter kan ontwikkelen en innestelen.' Sinds een paar jaar wordt IVF voor een groot stuk terugbetaald. Per sessie betaalt het koppel zelf nog zo'n 500 euro.
Aanhouder wint
Soms leiden de klassieke methodes ook na lang proberen niet tot een zwangerschap. Ook in dat geval wordt het koppel niet aan zijn lot overgelaten. 'We vinden het heel belangrijk om altijd een alternatief aan te bieden', onderstreept Delbeke. 'Soms kunnen mensen met eiceldonatie of donorsperma alsnog samen een kind krijgen, of is draagmoederschap een optie. We suggereren die mogelijkheden altijd als we denken dat ze een oplossing kunnen bieden. Ook adoptie kan een alternatief zijn. De maatschappelijk werker kan het koppel daarbij op weg helpen. We bieden het paar dus altijd ondersteuning, ook als de medische mogelijkheden uitgeput zijn.' De kans dat de vrouw aan het einde van de rit een kind op de wereld zet, is gelukkig groot. 'Als koppels de behandeling tot op het einde volhouden, is de kans op succes zo'n 90%', zegt Delbeke.
Miljoenen zaadcellen voor 1 eicel
Bij een vruchtbare vrouw komt ongeveer maandelijks één eicel vrij aan een van beide eierstokken. In aanloop naar de eisprong verdikt het baarmoederslijmvlies zich als voorbereiding op een eventuele innesteling.
Als het koppel binnen de 12 of 24 uur na de eisprong betrekkingen heeft, is er ongeveer 25% kans op bevruchting. Bij de zaadlozing komen miljoenen zaadcellen in het slijm van de baarmoederhals terecht. Uiteindelijk baant maar een deel van de zaadcellen zich een weg naar de baarmoeder en de eileiders, en slechts enkele tientallen raken tot vlakbij de eicel. Bevruchting vindt plaats als één zaadcel de schaal van de eicel binnendringt.
Na de bevruchting begeeft de eicel zich via de eileider naar de baarmoeder. Die reis duurt ongeveer vijf dagen. Als alles goed gaat, nestelt het embryo zich in het verdikte baarmoederslijmvlies en ontwikkelt het zich verder tot een foetus.
'Ons onverwachte wonder'
Stephanie (32) kreeg een zoontje met behulp van ICSI. 'Aangezien mijn man om medische redenen gesteriliseerd is, leken kinderen voor ons geen optie. Tot we hoorden dat het mogelijk is om zaadcellen uit de teelbal te halen. Via ICSI kun je dan toch zwanger raken. Drie jaar geleden ben ik met de eerste behandeling gestart. Een eerste poging werd niets doordat mijn eierstok overgestimuleerd raakte en er geen eicellen konden worden geoogst. Maar zeven maanden later, na een derde 'echte' poging, was ik zwanger.
Intussen proberen we voor een tweede kindje. De eerste poging is spijtig genoeg op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap uitgedraaid. Nu ben ik aan de tweede poging bezig. ICSI is lichamelijk en psychologisch behoorlijk zwaar. Je moet dagelijks hormonen spuiten en een tiental keer naar het ziekenhuis komen voor controles en behandelingen. Door de hormonen word ik snel emotioneel. Gelukkig is mijn directe omgeving op de hoogte (lacht).
Na deze poging hebben we nog recht op één terugbetaalde sessie. Is het dan niet gelukt, dan stoppen we. Voor mijn lichaam is het dan genoeg geweest. En we zijn al heel gelukkig met het kleine wonder dat er tegen alle verwachtingen in toch is gekomen.'
