Een lever die niet beweegt
Bij ‘thermische ablatie’ wordt de patiënt onder volledige verdoving op een vacuümmatras gelegd, zodat die muisstil ligt. Op de buik worden herkenningspunten gekleefd, die door twee infraroodcamera’s worden gevolgd. Op basis van de CT-scan die dan wordt genomen, maakt het systeem voor beeldgeleide tumorbehandelingen een driedimensionale reconstructie van de lever.
De lever ligt vlak onder het middenrif en beweegt bij elke ademhaling mee. Daarom gebruikt het team ‘jetventilatie’. De patiënt krijgt ongeveer 120 heel kleine luchtpufjes per minuut, zodat het middenrif vrijwel stil blijft. De chirurg duidt op de scan zowel de tumor als het ideale toegangspunt op de huid aan. Een mechanische arm met richtblok helpt de naald vervolgens onder exact de juiste hoek tussen de ribben door te geleiden.
‘Op dat moment maken we altijd een controlescan’, vertelt leverchirurg dr. Bart Bracke. ‘We willen zeker weten dat de naald precies terechtgekomen is waar we ze hebben ingetekend.’ Indien nodig neemt het team eerst nog een biopsie. Daarna verhit de microwave-naald de tumor tot boven de 100 graden. Niet alleen het letsel, maar ook een veiligheidsmarge errond wordt op die manier vernietigd.
Na de ablatie wordt de naald al brandend teruggetrokken. Zo sluit het team het naaldtraject af en verkleint het de kans dat tumorcellen worden meegenomen. Een nieuwe CT-scan wordt genomen en over de eerste scan gelegd. Blijkt een deel van het letsel onvoldoende behandeld, dan kan meteen een tweede ablatie volgen.
De kunst is niet om zo veel mogelijk lever weg te nemen, maar om precies genoeg te behandelen en zo veel mogelijk gezonde lever te sparen.
Minder belastend, even doeltreffend
Bij thermische ablatie wordt een tumor niet weggesneden: de hitte doodt het tumorweefsel. Het lichaam ruimt dat nadien grotendeels op en er blijft littekenweefsel achter. ‘Het UZA gebruikt vandaag vooral microwave-ablatie’, licht dr. Bracke toe. ‘Die techniek bereikt hogere temperaturen en is minder gevoelig voor het zogenoemde heat-sinkeffect: een groot bloedvat naast de tumor kan immers warmte afvoeren en zo verhinderen dat de volledige zone heet genoeg wordt.’
Voor zorgvuldig geselecteerde patiënten met kleine levertumoren biedt ablatie grote voordelen, weet Bracke: ‘Een letsel behandelen duurt ongeveer 3 kwartier, de ingreep is minimaal invasief, spaart vrijwel alle gezonde lever en veroorzaakt weinig pijn. Bevindt de tumor zich dicht bij de leverrand, aan de ribben of het middenrif, dan kan er achteraf wat pijn of druk optreden. Als alles vlot verloopt, kan de patiënt dezelfde avond naar huis.’
Ook wetenschappelijk is de plaats van ablatie sterk veranderd. Chirurgische verwijdering gold jarenlang als de beste genezende behandeling voor uitzaaiingen van darmkanker in de lever. De internationale fase 3-studie COLLISION, waaraan het UZA deelnam, vergeleek thermische ablatie met de reguliere chirurgie bij patiënten met kleine levermetastasen. De indicator overleving na ablatie bleek evenwaardig, terwijl patiënten minder complicaties hadden en korter in het ziekenhuis verbleven. Een nieuwe lokale behandeling bleek bovendien vaker mogelijk wanneer de kanker in de lever terugkwam.
‘Voor letsels tot drie centimeter is ablatie een heel goed alternatief’, aldus Bracke. ‘Wij geloofden daar al sterk in toen we het navigatiesysteem in 2020 in gebruik namen, onder leiding van diensthoofd prof. dr. Thiery Chapelle. Sindsdien is percutane ablatie onze standaardprocedure voor patiënten die hiervoor in aanmerking komen. Onlangs voerden we de 500e ablatie uit.’ Sinds kort is er ook terugbetaling via het RIZIV: tot vijf uitzaaiingen van darmkanker en tot drie letsels bij andere kankertypes kunnen binnen de voorwaarden worden behandeld.
Technologie én ervaring
‘Teams uit andere ziekenhuizen kwamen al bekijken hoe we deze navigatietechnologie toepassen. Toch doet technologie het werk niet alleen: als chirurgen brengen we onze kennis van anatomie, oncologie en mogelijke vervolgbehandelingen in; interventieradiologen hun expertise in beeldvorming.’
Elke patiënt wordt uitvoerig besproken in een multidisciplinair team. Want technisch kunnen behandelen is niet hetzelfde als zinvol behandelen. ‘We moeten voor elke individuele patiënt bepalen wat de beste optie is’, benadrukt Bracke. Het team is niet gebonden aan één techniek. Binnen hetzelfde levercentrum zijn percutane ablatie, laparoscopische en robotchirurgie, klassieke open chirurgie en levertransplantatie mogelijk. ‘Door de expertise te bundelen in één team, krijgt de patiënt niet de zwaarste, maar de best passende behandeling.’
Ablatie: niet voor elke patiënt
De gunstigste uitgangssituatie: maximaal vijf letsels, elk kleiner dan drie centimeter, bij voorkeur alleen in de lever. Bij uitzaaiingen kijkt het team ook of de ziekte stabiel is of krimpt onder chemo- of immunotherapie.
Waarom? Ablatie is een lokale behandeling voor een ziekte die systemisch kan zijn. Een snel groeiend letsel kan het zichtbare topje van de ijsberg zijn. Ook de ligging telt: oppervlakkige tumoren waar een darm tegenaan ligt, vragen extra voorzichtigheid.
Bij primaire leverkanker of colorectale metastasen kan ablatie met genezende bedoeling worden ingezet. Soms dient ze als overbrugging: de lever blijft bijvoorbeeld door ablatie onder controle, terwijl de patiënt op een transplantatie wacht.
Met je hoofd in de buik
Als een tumor wél moet worden weggesneden, kan dat soms via robotchirurgie. De chirurg zit dan aan een console naast de patiënt en kijkt via twee camera’s driedimensionaal in de buik. ‘Het voelt alsof je met je hoofd in de buik van de patiënt zit’, zegt Bracke. ‘Dankzij robotchirurgie hebben de instrumenten in het lichaam een extra polsgewricht. Daardoor kan de chirurg fijner en preciezer bewegen dan bij een klassieke kijkoperatie.’
Bij zeer grote tumoren of wanneer belangrijke bloedvaten betrokken zijn, blijft een open ingreep soms de veiligste keuze. Maar ook dan werkt het team zo leversparend mogelijk. Ablatie en chirurgie kunnen in één behandelplan worden gecombineerd. ‘Een klein letsel kan bijvoorbeeld worden weggebrand, zodat elders geen te groot stuk lever hoeft te worden verwijderd,’ licht Bracke toe.
De lever vooraf laten groeien
Een lever kan zich opmerkelijk aanpassen aan nieuwe omstandigheden: het deel dat na een operatie overblijft, kan uit zichzelf groter worden. Voor een grote resectie berekent het UZA daarom niet alleen hoeveel leverweefsel moet behouden blijven, maar ook hoeveel functie. Het centrum combineert een volumeberekening – afgestemd op lengte en gewicht van de patiënt – met een functiescan. Zo kan het team het risico op post-operatief leverfalen zo klein mogelijk houden.
‘Soms trachten we het goede leverstuk al vóór de operatie te laten groeien, door de bloedtoevoer naar het deel dat later wordt weggenomen al deels af te sluiten,’ vertelt Bracke. ‘Wij nemen momenteel deel aan internationale DRAGON-studies die onderzoeken hoe zulke technieken verder kunnen worden verfijnd. Ook hier is het doel hetzelfde: genoeg behandelen om de kanker aan te pakken, maar genoeg gezonde lever behouden om goed te blijven functioneren.’
Tot en met transplantatie
Aan het uiterste einde van het behandelspectrum staat de levertransplantatie. Ook daar volgt het UZA de nieuwste ontwikkelingen, weet Bracke: ‘Een donorlever wordt tijdens het transport weliswaar goed gekoeld, maar krijgt tijdelijk geen normale zuurstofrijke bloedtoevoer. Vooral de galwegen zijn daar gevoelig voor. Daarom sluiten we de donorlever vóór de transplantatie aan op een dubbel pompsysteem, dat zowel via de ader als de slagader zuurstofrijke koude vloeistof door het orgaan stuurt. Die zogenoemde ‘machineperfusie’ kan de kans op galwegproblemen verkleinen. Een volgende stap is trouwens ‘normotherme perfusie’: de lever opnieuw opwarmen om vóór de transplantatie beter te kunnen beoordelen hoe goed ze functioneert – bijvoorbeeld door te kijken of ze zelf al opnieuw gal produceert. Met die techniek willen we in de nabije toekomst ook aan de slag.’
Van percutane ablatie tot levertransplantatie: doordat we alles zelf aanbieden, kunnen we technieken kiezen én combineren vanuit één gezamenlijke visie.
Wat merkt de patiënt?
Bracke wijdt momenteel zijn doctoraat aan leverablatie. Hij wil onder meer onderzoeken of tumoren in alle acht leversegmenten even goed bereikbaar zijn, hoe vaak letsels lokaal wegblijven en welke complicaties er mogelijks optreden. Bijzondere aandacht gaat naar de hoger gelegen, technisch moeilijkere segmenten. ‘We willen niet alleen naar scans en overleving kijken, maar ook de levenskwaliteit van patiënten na ablatie meten. Een eerste pilootstudie suggereert dat ablatie nauwelijks verlies van levenskwaliteit veroorzaakt en mogelijk zelfs een verbetering geeft. Het is een techniek die weinig pijn oplevert, en de mentale opluchting speelt uiteraard ook mee: het besef dat de tumor met een kleine ingreep gewoon weg is.’
Dat is misschien de meest tastbare samenvatting van alle innovatie in het levercentrum. De technologie wordt complexer, maar de winst voor de patiënt is heel concreet: een preciezere behandeling, minder gezond leververlies, minder pijn, een korter ziekenhuisverblijf en meer opties als de ziekte terugkeert. De beste behandeling is degene die precies genoeg doet - en tegelijk zo veel mogelijk toekomst openlaat.
