Een verkeerd geneesmiddel, een foute dosis, een half uur vertraging bij het toedienen: het zijn allemaal voorbeelden van medicatiefouten. Het gaat om vermijdbare gebeurtenissen waarbij de geneesmiddelen niet correct gebruikt zijn. Medicatiefouten kunnen gevolgen hebben voor de patiënt, maar dat is zeker niet altijd het geval. Een geneesmiddel iets later toedienen, is bijvoorbeeld meestal zonder risico. Er zijn op dit moment geen specifieke cijfers beschikbaar voor het UZA, maar volgens algemene studies zouden medicatiefouten bij 3% van de ziekenhuisopnames voorkomen.
Registreren om te leren
Geen paniek: zware medicatiefouten zijn uiterst zeldzaam. Toch is het voor een ziekenhuis interessant om zicht te hebben op alle fouten, ook de lichtere. Sinds een jaar test het UZA een nieuw registratiesysteem, waarin verpleegkundigen en artsen incidenten en bijna-incidenten kunnen melden. Verpleegkundig stafmedewerker Danny Van heusden heeft het systeem mee opgestart. ‘Pas als we een goed zicht hebben op wat er zoal misgaat, kunnen we actie ondernemen om bepaalde fouten in de toekomst te vermijden.’
‘Het nieuwe systeem draait op het intranet; personeelsleden hebben er overal toegang toe. Vroeger kon men ook al incidenten melden, maar met papieren formulieren. Het nieuwe systeem is dus minder omslachtig. Bovendien is de betrokkenheid van het personeel nu groter, omdat de gemelde incidenten per dienst bekeken worden, en niet meer centraal, zoals vroeger. De verantwoordelijken van de dienst hebben het beste zicht op de werking van de afdeling, en zijn dus het best geplaatst om feedback te geven en om in te grijpen. Over de diensten heen is er een multidisciplinaire werkgroep die een driemaandelijks overzicht krijgt van de incidenten, waarbij de namen van de verpleegkundigen of artsen niet vermeld staan. Als verschillende diensten met hetzelfde probleem kampen, kan die werkgroep het initiatief nemen om dat probleem in alle afdelingen aan te pakken’, zegt Van heusden.
60% meer meldingen
‘Personeelsleden mogen geen schrik hebben om incidenten te melden. Niemand zal hen straffen of verwijten maken: een incidentmelding heeft geen persoonlijke gevolgen’, zegt Danny Van Heusden. Hij wijst op de evolutie van het aantal meldingen bij de afdeling neonatologie. Sinds de dienst met het nieuwe systeem werkt, zijn er 60% meer incidenten gemeld. Dat betekent niet dat daar meer fouten gebeuren dan vroeger, maar wel dat personeelsleden erg gemotiveerd zijn om hun afdeling te verbeteren. Naast neonatologie hebben ook hematologie en thorax- en vaatheelkunde het nieuwe systeem getest, net als de afdeling intensieve zorg. Tegen eind dit jaar zullen alle diensten het nieuwe registratiesysteem gebruiken.
Elektronische en menselijke controle
Het UZA is overigens al lang bezig om de medicatieveiligheid te verbeteren. Hoofdapotheker Jo Swartenbroekx: ‘Sinds 2006 werken we met elektronische voorschriften, om problemen met het beruchte doktersgeschrift te vermijden. Elk geneesmiddel dat wordt voorgeschreven, wordt ook nog eens gevalideerd door een apotheker. Die haalt er soms fouten uit, zoals verkeerde dosissen. Vanaf 2007 hebben we stelselmatig computergestuurde medicatiekasten ingevoerd. Op basis van het voorschrift, dat in de computer zit, levert de distributiekast een bepaald geneesmiddel af. Alleen de lade waarin het voorgeschreven geneesmiddel zit, gaat open. Zo is het bijna uitgesloten dat verpleegkundigen het verkeerde geneesmiddel uit de kast nemen. En in de toekomst zouden we de medicatie ook moeten kunnen registreren met een barcode als ze toegediend wordt. Dan zal de cyclus rond zijn, want dan zullen we de medicatie kunnen volgen van voorschrift tot toediening.’