‘Als je het genetisch materiaal van tumoren onderzoekt, zie je dat geen twee tumoren gelijk zijn’, zegt prof. dr. Hans Prenen, adjunct-diensthoofd oncologie. ‘Dat is belangrijk voor de behandeling. Als je van elke tumor het genetisch profiel kunt bepalen, spoor je mutaties op waarop je dan heel precies je behandeling kunt afstemmen. Dat maakt ze veel doeltreffender dan “blinde” behandelingen zoals chemotherapie. Daarom is de nieuwe moleculaire diagnostiek – diagnostiek die gebruikmaakt van genetische informatie – zo belangrijk: ze maakt gepersonaliseerde therapieën mogelijk.’
Een gat in de lucht
Door genen te lezen of te ‘sequeneren’ kunnen we nagaan of er in een bepaald gen een foutje zit. De technologie die daarvoor nodig is, wordt steeds krachtiger. In de jaren 1980 werd nog gen per gen uitgelezen. Met de zogenoemde next generation sequencing (NGS) analyseren we een groot aantal genen tegelijk. NGS-technieken kunnen in verschillende vormen van kanker specifieke gendefecten opsporen: doelwitten voor gepersonaliseerde behandelingen.
‘Er komen meer en meer gepersonaliseerde geneesmiddelen beschikbaar’, zegt prof. dr. Patrick Pauwels, kliniekhoofd pathologische anatomie. ‘Zo’n middel is bijvoorbeeld zeer effectief bij een bepaalde mutatie die bij 1 procent van de patiënten met longkanker voorkomt. Met NGS-technieken sporen we die 1 procent op. Je kunt je afvragen: als een mutatie zo zeldzaam is, loont het wel de moeite op ze op te sporen? Maar wij springen altijd een gat in de lucht als we zo’n mutatie vinden: we weten dat er medicatie bestaat waarmee de patiënt uitstekend geholpen is.’
Er is echter een probleem. De gepersonaliseerde medicatie is vaak is erg duur, maar wordt vlot terugbetaald. De diagnostische NGS-screening is veel minder duur, maar de terugbetaling is ondermaats. Prenen: ‘De medicatie kost vaak tienduizenden euro’s per maand. Een NGS-test kost zowat 1000 euro, waarvan nu maar 350 euro wordt terugbetaald. Terwijl goede diagnostiek ook rendeert: we kunnen immers ook voorspellen bij welke patiënten die dure medicatie niét zal werken. We maken de kankerbehandeling dus kosteneffectiever.’
We hinken achterop
Recent heeft de federale overheid een proefproject opgezet om NGS-tests in de standaardzorg voor kanker te introduceren. Om de kosten te beheersen, moedigt het Riziv (openbare instelling voor sociale zekerheid) ziekenhuizen en laboratoria aan om samen te werken in NGS-netwerken. Voor elke patiënt die in zo’n netwerk wordt getest geeft het Riziv dan een toeslag.
Met goede diagnostiek kunnen we voorspellen bij welke patiënten die dure medicatie niét zal werken.
Samen met andere ziekenhuizen in de regio vormt ook het UZA zo’n NGS-netwerk. Pauwels: ‘De overheid wil de wildgroei van laboratoria tegengaan en NGS centraliseren in expertisecentra zoals het UZA. Maar de financiering is ontoereikend. In onze buurlanden ligt de terugbetaling vaak twee of drie keer hoger. Internationaal bekeken hinkt België achterop.’
Voor de patiënt kan dat vervelend zijn. Prof. dr. Pauwels geeft een voorbeeld: ‘Soms blijkt een geneesmiddel effectief, maar hervalt de patiënt, omdat de tumor intussen nieuwe mutaties vertoont. Tegen die mutaties hebben we vaak ook al een geneesmiddel. Momenteel worden er per jaar slechts twee moleculaire tests per patiënt terugbetaald – en die twee tests hebben we nodig om de eerste therapie te bepalen. Hervalt de patiënt na enkele maanden, dan heeft hij twee keer pech: hij wordt weer ziek en hij moet de tests om nieuwe mutaties op te sporen zelf betalen. Een andere patiënt die het geluk heeft om meer dan één jaar zonder herval te zijn, krijgt ze wel terugbetaald. Dat is toch discriminerend?’
UZA is voortrekker
Om de tumor te kunnen analyseren, wordt met een lange naald of tijdens een ingreep een stukje weefsel weggenomen, een biopt. Dat verloopt niet altijd vlot, bijvoorbeeld wanneer de tumor moeilijk bereikbaar is. De vloeibare biopsie (liquid biopsy) brengt daar verandering in. Met die techniek kunnen artsen een tumor analyseren aan de hand van lichaamsvloeistoffen, meestal een bloedstaal.
Als we van elke tumor een volledig genetisch profiel maken, kunnen we elke patiënt de beste therapie voorstellen.
Het UZA, dat een stevige reputatie heeft als voortrekker in vernieuwende diagnostiek, loopt ook voorop in die nieuwe techniek. Pauwels: ‘Onze dienst pathologische anatomie en de dienst oncologie waren in België de eersten om de liquid biopsy te introduceren en er een accreditatie voor te krijgen. We gebruiken de techniek om mutaties op te sporen die als doelwit kunnen dienen voor nieuwe medicatie, maar ook om de patiënten beter op te volgen. Ook resistenties kunnen we zo beter ontrafelen. Alleen – om vloeibare biopsieën volledig te analyseren bij resistentie heb je NGS nodig, en de terugbetaling is ontoereikend.’
Prenen: ‘We zouden graag van elke tumor een volledig genetisch profiel maken. Elke patiënt kunnen we dan de beste therapie voorstellen: een geneesmiddel dat al wordt terugbetaald of een experimentele behandeling in klinische studies. Helaas houdt de kostprijs ons tegen. De moleculaire pathologie evolueert sterk en het toepassingsgebied van vernieuwende diagnostiek wordt alsmaar groter. Je kunt niet verantwoorden dat je de nieuwste technieken niet kunt inzetten omdat de middelen beperkt zijn.’
Keuzes maken
De beperkte financiering belemmert overigens niet alleen de next generation sequencing. Pauwels: ‘Door tumorweefsel te onderzoeken met behulp van specifieke antilichamen en daar kleurstoffen aan te koppelen, kunnen we bepaalde biomerkers zichtbaar maken – het eiwit PD-L1, bijvoorbeeld. Die biomerker voorspelt of immuuntherapie bij die bepaalde tumor doeltreffend kan zijn. Voor deze niet zo eenvoudige test is geen terugbetaling voorzien. En men vergeet dat de valorisatie en kwaliteitsbewaking van de tests ook geld kosten.’
‘De overheid zal politiek-economische en ethische keuzes moeten maken’, zegt Pauwels. ‘Ofwel houden we vast aan ons model van betaalbare gezondheidszorg voor iedereen, en dan moet de overheid extra investeren in diagnostiek. Ofwel aanvaardt men dat de patiënt meer moet betalen – en dan evolueren we naar klassegeneeskunde.’
