Patiëntveiligheid: UZA meldt en leert

Hoe goed zorgverleners ook hun best doen, er kan altijd iets misgaan, ook in een ziekenhuis. Het UZA doet al jaren inspanningen voor de patiëntveiligheid, sinds vorig jaar onder de noemer UZA meldt en leert

UZA meldt en leert gaat over incidenten die vermijdbaar zijn,’ licht Peter Van Bogaert, verantwoordelijke patiëntveiligheidsmanagement, toe. ‘Valincidenten bijvoorbeeld of incidenten met medicatie. De oorzaak kan liggen bij een zorgmedewerker, maar veel vaker ligt het aan de manier waarop de dingen georganiseerd zijn.’ Die vermijdbare incidenten zijn iets helemaal anders dan medische complicaties. Medische complicaties zijn jammer genoeg niet altijd vermijdbaar, ook al doet iedereen zijn uiterste best om ze te vermijden. 

Zonder blaam

Een eerste belangrijke stap is incidenten, al dan niet met schade, in kaart te brengen. Alleen de zorgverleners zelf kunnen dat doen. ‘Het is heel belangrijk dat zij incidenten kunnen melden zonder daarvoor afgestraft te worden. Daarin ligt de kracht van UZA meldt en leert. Missen is menselijk, dat is de filosofie, maar je moet er wel iets mee doen.’ Op de verpleegafdelingen worden incidenten op die manier al zes jaar systematisch gemeld. 

Met die meldingen moet er natuurlijk ook iets worden gedaan, op de dienst zelf en op een hoger niveau. Er kunnen bijvoorbeeld controles worden ingebouwd, of manieren om mensen alert te houden of ze beter te trainen. ‘Zorg is echter zo complex geworden dat het niet altijd gemakkelijk is om incidenten te analyseren. Vaak begint een incident al op punt A, om pas bij punt E tot uiting te komen. Daarom starten we onder andere met een multidisciplinair team van experts om de diensten te helpen met hun analyses en om de bredere conclusies te trekken. Op die manier zullen we de melders ook meer feedback kunnen geven, en ook meer acties ondernemen. Want als de meldingen geen effect hebben op de dagelijkse organisatie, houdt men na een tijdje ook op met melden.’ 

Twee meldingen per dag

Het UZA neemt ook een elektronisch meldsysteem in gebruik. ‘Sinds de zomer testen vier pilootdiensten meldingen via de computer. De andere verpleegkundige en medische diensten volgen.’ Op dit moment telt het UZA per jaar zo’n 800 meldingen, ruim twee per dag dus. Ongeveer de helft gaat over valincidenten en medicatieproblemen, de andere helft is zeer divers. ‘Maar een klein deel van die meldingen heeft echter echt tot schade geleid. Uit onderzoek blijkt overigens dat hoe meer incidenten zonder schade worden gemeld, hoe minder werkelijke incidenten je krijgt. Het is een kwaliteitscirkel.’ 

Bron: maguza.be