Stel een hoorapparaat niet uit

24 okt 2018

Een bril dragen vinden de meeste mensen geen probleem, maar op een hoorapparaat rust nog altijd een taboe. Ten onrechte, vindt neus-keel-oorspecialist Vincent Van Rompaey van het UZA. Hoorapparaten kunnen zelfs de kans op dementie verminderen.

Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen heeft een uitstekende reputatie als het gaat om de studie en behandeling van gehoorproblemen. De voorbije weken publiceerden artsen van de kliniek wetenschappelijke enkele opmerkelijke rapporten. Over de opvang van mensen die na de terroristische aanslagen van 22 maart 2016 in Brussel met ernstige gehoorproblemen te kampen kregen, bijvoorbeeld. En over de link tussen gehoorverlies en de kans op het ontwikkelen van dementieproblemen (zoals de ziekte van Alzheimer). Neus-keel-oorarts Vincent Van Rompaey van het UZA geeft uitleg.

Hoe komt u ertoe een link te onderzoeken tussen gehoorverlies en de kans op dementie?

Vincent Van Rompaey: Enkele buitenlandse studies tonen aan dat er een verband is tussen gehoorverlies en cognitieve achteruitgang. Mensen met gehoorverlies doen het aantoonbaar slechter in tests voor leergedrag, geheugen, aandacht enzovoort. Een Amerikaanse studie borduurde voort op dat thema. Ze ontdekte dat iedereen met het ouder worden inboet aan gehoor- en cognitieve mogelijkheden, maar ook dat hoe groter het gehoorverlies is, hoe sterker het verlies aan cognitie. Dat deed de alarmbellen afgaan.

Is dat een rechtstreeks effect?

Van Rompaey: Dat was niet duidelijk. Wij hebben aangepaste tests gemaakt om te vermijden dat de uitslagen beïnvloed worden door het feit dat mensen met gehoorverlies de vragen van de tests niet goed verstaan. Zo onderzochten we onder meer de verandering in cognitieve vaardigheden voor 55-plussers die een cochleair implantaat kregen – daarbij wordt operatief een elektrode in het binnenoor geschoven om de gehoorzenuw te stimuleren en het dove oor weer actief te maken. We stelden vast dat die mensen een jaar na de ingreep een significante cognitieve verbetering vertoonden.

Is het duidelijk hoe die tot stand komt?

Van Rompaey: Er zijn drie mogelijke oorzaken van cognitieverlies. Ofwel is het te wijten aan een degeneratie van gehoorzenuwen in het oor. Ofwel gaat het om een degeneratie in de gehoorzones van de hersenen. Ofwel een combinatie van de twee.

Hebt u een gut feeling over wat het is?

Van Rompaey: Nee, maar hersenscans wijzen wel uit dat het hersenvolume kleiner wordt bij mensen met gehoorverlies. Je kunt dan gaan fantaseren over een hypothese. Het is een feit dat de hippocampus, die in de hersenen instaat voor geheugen en leervermogen, input krijgt van gehoorsignalen, maar het is tegelijk de regio voor de aanmaak van nieuwe zenuwen. Het is nu bekend dat er tot op hoge leeftijd nieuwe zenuwcellen worden aangemaakt. Een mogelijkheid is dat als de hippocampus minder gestimuleerd wordt, er minder aanmaak van nieuwe neuronen is. Maar dat valt moeilijk te bestuderen.

Is de link tussen uw conclusies en de ziekte van Alzheimer niet een wel érg grote stap?

Van Rompaey: Ja. En toch zijn er sterke indicaties dat de strijd tegen gehoorverlies als een preventieve maatregel in de strijd tegen dementie kan gelden. Het medische topvakblad The Lancet publiceerde richtlijnen van een internationale expertencommissie om dementie te vermijden. Eén derde van de risicofactoren voor mensen van middelbare leeftijd, zoals cardiovasculaire aandoeningen, is behandelbaar. Liefst 9 procent van die risicofactoren heeft te maken met gehoorverlies. Als je dat extrapoleert naar onze bevolking kom je op duizenden mensen die minder snel de drempel naar dementie zullen passeren als ze gehoorverlies zouden vermijden of behandelen. Dat is een vaststelling met financiële gevolgen, want de behandeling en opvang van dementie is veel duurder dan die van gehoorverlies.

Mensen moeten dus sneller een hoorapparaat gaan dragen?

Van Rompaey: We merken dat veel mensen die in aanmerking komen voor een deels door het RIZIV terugbetaald hoorapparaat – dat zijn mensen met een gehoorverlies van minstens 40 decibel – toch aarzelen om het te doen. Het gaat typisch om mensen tussen de 45 en de 65 jaar oud, die zich te jong vinden voor een hoorapparaat. Maar net díé mensen vallen in de categorie van 9 procent vermijdbaar risico. Als je wacht tot je 65-plus bent, ben je jezelf al cognitief aan het depriveren. Mensen denken ook dat een hoorapparaat hun gehoorverlies zal versnellen – zelfs sommige artsen zijn daar nog van overtuigd. We weten dat dit niet het geval is, integendeel. In plaats van zo lang mogelijk te wachten, zouden mensen veel sneller een hoorapparaat moeten nemen. Ze zullen dan niet alleen beter horen en makkelijker gesprekken kunnen voeren, ze zullen ook hun cognitieve aftakeling kunnen vertragen. Hun geheugen zal langer beter functioneren. Hoorapparaatjes worden trouwens steeds kleiner en minder zichtbaar. We worden nu zelfs geconfronteerd met toestelletjes die zo klein zijn dat oudere mensen ze minder goed kunnen hanteren. Dat is natuurlijk niet de bedoeling.

Zou je beginnende dementie kunnen terugschroeven door een hoorapparaat te plaatsen?

Van Rompaey: Bij mijn weten is dat niet onderzocht. Dat is iets voor de toekomst, als we financiering vinden voor zo’n onderzoek.

Basketbalvedette Emma Meesseman maakt er geen geheim van dat ze hoorapparaatjes draagt, maar voor veel mensen is het nog een taboe.

Van Rompaey: Zulke rolmodellen zijn uiterst belangrijk, al was het maar om te illustreren dat een hoorapparaat dragen niet wijst op een handicap. We merken ook dat kleine kinderen die een hoorapparaat dragen er vaak anders mee omgaan dan volwassenen. Dan kan het soms niet flashy genoeg zijn, want dat hoorapparaat maakt hen op een bepaalde manier uniek. Maar bij volwassenen is het anders, en we weten niet goed waarom. Van een bril maakt bijna niemand problemen. Een hoorapparaat is natuurlijk iets ingewikkelder dan een bril, omdat je met praktische aspecten zit, zoals het vervangen van batterijen. Maar dat zal wel opgelost raken. Er zijn nu al toestellen met oplaadbare batterijen, en smartphones die automatisch met een hoorapparaat verbinden. De sector gaat door een periode van technologische vernieuwingen.

Wat kost een gemiddeld hoorapparaat tegenwoordig?

Van Rompaey: Het blijft een vrij duur toestelletje. Het gaat om een investering van 700 à 2500 euro per oor, waarvan 600 euro wordt terugbetaald. Om de vijf jaar heb je recht op een nieuwe terugbetaling. Er is geen bovengrens qua leeftijd: ook negentigjarigen kunnen rekenen op terugbetaling. Gelukkig maar, want die mensen hebben dikwijls veel aan hun hoorapparaat.

En een cochleair implantaat?

Van Rompaey: Dat komt toch gauw op zo’n 22.000 euro. De wet voorziet in terugbetaling vanaf een verlies van 85 decibel in het best horende oor. Hoewel die mensen zeer slecht horen in beide oren betaalt het RIZIV slechts een implantaat voor één oor terug. Aan beide oren implanteren zorgt wel voor een verbeterde geluidservaring in moeilijker situaties, zoals het lokaliseren van geluiden die van verschillende kanten komen, maar in de meeste landen worden er geen twee implantaten terugbetaald, uit besparingsoverwegingen.

Is er een gemiddelde leeftijd waarop mensen een hoorapparaat nodig hebben?

Van Rompaey: De enige norm is het gehoorverlies van 40 decibel in het beste oor. Er zijn mensen van negentig jaar oud die nog horen alsof ze twintig zijn. En er zijn kinderen die geboren worden met dat type gehoorverlies. Er zijn natuurlijk ook kinderen die doof geboren worden. Zij krijgen vanaf een leeftijd van zes à zeven maanden een cochleair implantaat in beide oren – het gaat elk jaar om een honderdtal gevallen in België. Meestal gaat zo’n implantaat vijftien tot twintig jaar mee, daarna moet het vervangen worden als het defect raakt. Voor veel kinderen kan dat echt een groot verschil maken. Ze hangen niet meer af van gebarentaal en kunnen mee in het gewoon onderwijs.

En bij volwassenen? Hoeveel verschil maken die toestellen of implantaten bij hen?

Van Rompaey: De vraag is vooral hoelang iemand al met doofheid of gehoorverlies sukkelt. Iemand die al tien jaar zo goed als niets meer hoort, zal ongetwijfeld te maken hebben met een sterke degeneratie van de zenuwen die van het oor naar de hersenen lopen, zodat een hoortoestel of implantaat niet altijd de verhoopte verbetering biedt. Nog een reden om er vroeg genoeg bij te zijn met zo’n toestel. Onlangs hebben we in Antwerpen op een internationale bijeenkomst neus-keel-oorartsen aan het woord gelaten die zelf een cochleair implantaat lieten plaatsen. Hun ervaringen waren indrukwekkend. Zij vonden de meerwaarde zo groot dat ze zich aan beide kanten hebben laten implanteren. Zo gaven ze hun carrière vaak een nieuwe boost.

Moet een hoorapparaat op maat van een patiënt gemaakt worden?

Van Rompaey: Voor een cochleair implantaat is het belangrijk dat we goed weten hoe het slakkenhuis, het belangrijkste onderdeel van ons binnenoor, van een patiënt eruitziet. Dat kan groot of klein zijn, zonder dat het een verschil maakt voor de gehoorcapaciteit. Het slakkenhuis is bij de geboorte al volledig ontwikkeld. We maken scans om te kijken hoe het gevormd is, en kiezen dan het type elektrode dat er het best bij past. Dat is echt gepersonaliseerde precisiegeneeskunde.

Vindt u dat het oor een goed evolutionair design is, of had het beter gekund?

Van Rompaey: Het is een prachtig design. U moet zich dat eens voorstellen. De werking van het oor steunt op haarcellen die bewegingen van amper een nanometer maken, en dat ononderbroken. De bewegingen van de haartjes op de cellen lokken elektrische stroompjes uit, die de zenuwcellen naar de hersenen stimuleren. Je krijgt alle haarcellen vanaf je geboorte mee. Het zijn er ongeveer 24.000 per oor, die soms meer dan tachtig jaar lang ononderbroken moeten werken. Het is verbluffend.

Is gehoorverlies gelijk aan verlies van haarcellen?

Van Rompaey: Niet altijd, maar het kan. Er zijn studies bezig om te kijken of we ondersteunende cellen in het oor of stamcellen kunnen laten uitgroeien tot nieuwe haarcellen. Maar als de zenuwen aangetast zijn, heeft het niet veel zin te proberen nieuwe haarcellen te maken. Dan is een andere aanpak nodig. Haarcellen zitten ook in een bepaalde anatomie. Ze moeten op de juiste plaats zitten, in de juiste richting bewegen, aan een neuron gekoppeld zijn. Gewoon nieuwe haarcellen maken zal dus nooit voldoende zijn.

Zijn er genetische componenten verbonden aan de gehoorproblematiek?

Van Rompaey: Ja hoor. Er zijn al proeven gedaan op muizen met genetische doofheid. De diertjes konden weer horen nadat de fout in hun genen met biologisch knip- en plakwerk verwijderd was. Wij zijn net begonnen met een onderzoek om te kijken of we met genetisch ingrijpen een eenvoudige mutatie uit mensen met een welbepaalde vorm van genetische doofheid kunnen halen. Het gaat om een aandoening die DFNA-9 heet, en die voornamelijk in België en Nederland voorkomt. Ze vindt haar oorsprong in één mutatie in de genen van één persoon van enkele honderden jaren geleden. Alle mensen die eraan lijden, en dat zijn er vermoedelijk duizenden, stammen van die ene persoon af. De mutatie leidt ertoe dat het belangrijkste eiwit in het oor, cochline geheten, gaat samenklitten, wat impliceert dat je vanaf je dertigste ernstige evenwichtsstoornissen ontwikkelt en vanaf je vijftigste geleidelijk doof wordt. We gaan in eerste instantie bij muizen kijken of we dat probleem genetisch kunnen oplossen.

Is het denkbaar dat er over twintig jaar alternatieven voor apparaten en implantaten beschikbaar zijn?

Van Rompaey: Dat zou wat snel zijn. Er zijn de laatste jaren grote stappen vooruit gezet, maar het zal nog veel onderzoek vergen. Een belangrijk probleem is dat we geen direct verband vinden tussen wat gehoortests opleveren en wat we achteraf, na het overlijden van patiënten, in hun slakkenhuis zien. We weten niet wat er op het niveau van de gehoorcellen gebeurt om de specifieke meetresultaten in onze tests te geven. Je hebt in essentie drie soorten gehoorproblemen. Mensen kunnen doof zijn. Mensen kunnen over alle gehoorfrequenties heen hetzelfde gehoorverlies krijgen. En er is het klassieke verouderingsverlies: de lage tonen doen het nog goed, maar de hoge gaan eruit. Als we dat niet kunnen linken aan concrete veranderingen in het oor, is er niet veel basis om in te grijpen. Is het vochtsysteem in het slakkenhuis niet goed meer in balans? Is er schade aan haarcellen? Of aan zenuwcellen? Zolang we dat niet weten, kunnen we geen gerichte behandelingen uitvoeren.

Waarom gaan de hoge tonen er bij het ouder worden eerst uit?

Van Rompaey: Omdat de cellen die daarvoor verantwoordelijk zijn in het slakkenhuis dichter bij het trommelvlies liggen, en dus meer schadelijke prikkels te verwerken krijgen. En omdat ze voor die hoge frequenties veel sneller moeten trillen dan de cellen die de lagere frequenties doorgeven. Ze moeten dus harder werken, wat sneller slijtage geeft. Ze zijn het zware beroep van ons gehoor.

Nemen de gehoorproblemen in de samenleving toe?

Van Rompaey: Mensen worden zich er in elk geval meer bewust van, zodat preventieve maatregelen aan belang winnen. Bepaalde antibiotica, zoals aminoglycosiden, kunnen doofheid uitlokken, zodat je ze alleen voor uitzonderlijke gevallen zou mogen gebruiken. Luide muziek en andere bronnen van lawaai kunnen ernstige gehoorschade uitlokken, maar je merkt dat mensen daar rekening mee beginnen te houden. Op concerten wordt het zelfs hip om opvallende oordopjes te dragen, of blitse oorkappen. Het taboe daarrond is sterk verminderd.

Zouden ze niet beter de muziek minder hard zetten?

Van Rompaey: Tja, dat zou beter zijn, maar blijkbaar is het minder goed voor de beleving. Nu goed, oordopjes volstaan meestal om schade te vermijden. Moeilijker is het voor plotse gevallen van zware gehoorschade waar je niet op voorbereid kunt zijn, zoals bij het gebruik van voetzoekers. Wij krijgen op de spoeddienst af en toe veel mensen tegelijk binnen met gehoorschade – soms is dat na een voetbalwedstrijd van FC Antwerp. Het gold ook voor mensen die op 22 maart 2016 slachtoffer waren van de aanslagen in de luchthaven van Zaventem of het Brusselse metrostation Maalbeek.

Zijn acute gehoorschadegevallen behandelbaar?

Van Rompaey: Als je er snel bij bent vaak. Je kunt cortisone of radicaalvangers inspuiten om het gehoorverlies te bestrijden. Of je kunt de slachtoffers in een caisson brengen: een hyperbare zuurstofkamer die ook gebruikt wordt om duikongevallen en CO-vergiftigingen te bestrijden. Wij zijn een van de weinige ziekenhuizen in België die nog zo’n kamer hebben.

Kun je door chronische overbelasting hoorproblemen krijgen, bijvoorbeeld door langs een drukke weg te wonen?

Van Rompaey: Dat weten we niet, dat zou dringend onderzocht moeten worden.

Na verloop van tijd hoor je zo’n chronische geluidshinder toch niet meer?

Van Rompaey: Dat is omdat de hersenen zich ervoor afsluiten en zich er niet meer bewust van zijn. Maar dat betekent niet dat er geen gehoorschade meer optreedt, want de oren horen alles nog wél. Alleen trekken de zenuwcellen zich weg van de haarcellen als zo’n prikkeling te lang duurt. Jij hoort het dus niet meer, maar je gehoorcellen krijgen wel de klappen te verwerken. Zulke situaties moeten vermeden worden.

Door Dirk Draulans

Bron: Knack